完整病历包含什么

时间:2025-01-11 09:00:51

一份完整的病历通常包括以下内容:

门诊病历:

记录患者在门诊的就诊情况,包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断及治疗建议等。

住院志:

详细记录患者入院时的基本情况、病情、诊断、治疗计划等。

体温单:

记录患者入院以来的体温变化情况。

医嘱单:

记录医生对患者的治疗指令和用药情况。

化验单(检验报告):

记录患者的各种实验室检查结果。

医学影像检查资料:

包括X光、CT、MRI等影像检查结果。

特殊检查同意书:

记录患者接受的特殊检查项目及其知情同意情况。

手术同意书:

记录患者接受手术的知情同意情况。

手术及麻醉记录单:

详细记录手术过程和麻醉情况。

病理资料:

包括手术切除或活检的病理报告。

护理记录:

记录患者的护理过程及病情变化。

主观性病历资料:

包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等,反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。

此外,根据《病历书写基本规范》,病历还包括国务院卫生行政部门规定的其他必需病历资料。

综上所述,完整病历是一个全面、系统记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的医疗文件,包括客观性和主观性病历资料,具有法律效应,并用于临床、教学、科学研究及法律判断。